“Kanser İlaçlarını devlet karşılıyor mu?”, ” SGK tarafından kanser ilaçları karşılanır mı?” kanser hastalığından muzdarip vatandaşlarımızın sıkça sordukları sorular arasındadır.
Kanser hastalığı, çağımızın korkulan ve ölümle sonuçlanabilen hastalık türüdür. Bu sebeple kanser hastalığının tedavisinin en kısa süre içerisinde gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Günümüzde sağlık biliminin gelişmesi ile immünoterapi ve akıllı ilaç tedavileri birçok kanser hastalığında tercih edilen yöntem haline gelmiştir. Ancak SGK tarafından birçok immünoterapi ve akıllı ilaç tedavileri karşılanmamaktadır.
SGK tarafından ödenmeyen kanser ilaçlarının fiyatları oldukça yüksektir. Öyle ki akıllı ilaçların ücretleri 2024 yılında 500.000 TL’ye kadar çıkabilmektedir.
Akıllı ilaçların devlet tarafından karşılanmaması vatandaşların yaşama haklarını doğrudan etkiler. Devlet tarafından karşılanmayan ilaçların şartları oluşması halinde mahkeme kararı ile devlet tarafından karşılanması mümkündür. Bu durumda kanser hastalarının SGK’ya karşı dava açması gerekir.
Yazımıza geçmeden önce belirtmek isteriz ki süreçte kanser hastalığı da dikkate alınarak hızlı aksiyon almak önemlidir. “SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları” konusuna ilişkin detaylı rehberimizi inceleyerek dava süreci hakkında bilgi edinebilirsiniz. Detaylı bilgi için Ataylar Avukatlık Bürosu’na ulaşabilirsiniz.
SGK tarafından karşılanmayan ilaç bedellerine ilişkin başvurulabilecek yollar
“Akıllı ilaç nedir?” gibi sorulara geçmeden SGK tarafından karşılanmayan ilaç bedellerine ilişkin sırasıyla başvurulabilecek yollara değinelim. SGK tarafından karşılanmayan ilaç bedellerine ilişkin sırasıyla başvurulabilecek hukuki yollar kısaca şöyledir:
1- SGK tarafından karşılanmayan ilaçlar için öncelikle SGK’ya ilacın SGK tarafından karşılanması talep edilir.
2- Daha sonra SGK’ya karşı görevli yargı kolunda dava açılır. Devlet tarafından karşılanmayan ilacın SGK tarafından karşılanması talep edilir.
3– Dava açılırken dava sonuçlanana kadar ilacın SGK tarafından karşılanması talep edilir.
4– Mahkeme tarafından ilacın geçici olarak devlet tarafından karşılanmasına karar verilirse kısa süre içinde ilacın kullanımına başlanabilir.
|
Sıra |
Başvurulacak Yollar |
Önemli detaylar |
|
1 |
Endikasyon dışı ilaç başvurusu |
Endikasyon dışı ilaç başvurusu zorunlu değildir. Ancak dava sonuçlanana ilacın kullanılmasına karar verilmesi için önemli bir aşamadır. |
|
2 |
SGK’ya başvuru |
SGK’ya yazılan bir dilekçe ekine eklenecek gerekli belgelerle ilacın karşılanması talep edilir. |
|
3
|
SGK’ya karşı dava açılması |
Başvurunun reddedilmesi ile dava sonuçlanana kadar ilacın karşılanması talep edilir. Dava açılırken İş Mahkemelerinin mi yoksa İdare Mahkemelerinin mi görevli olduğuna dikkat edilir. |
|
4 |
Dava sonuçlanana kadar ilacın temin edilmesi talebi |
İş Mahkemesi görevli ise ihtiyadi tedbir talep edilir. İdari yargı görevli ise yürütmenin durdurulması talep edilir. |
|
5 |
Hastanın kendi imkanlarıyla ilacı temin etmesi durumunda ilaç için ödenen ücretin iadesi talebi |
|
Akıllı İlaç Nedir?
Akıllı ilaç, geleneksel ilaçlardan farklı olarak, vücuttaki hedeflenen hastalıkları daha etkin bir şekilde tedavi etmek için geliştirilen ileri teknoloji ürünü ilaçlardır. Bu ilaçlar genellikle bir veya daha fazla özellikle tasarlanmış bileşen içerir ve bu bileşenler, vücutta belirli bir biyolojik hedefe doğrudan etki etmek üzere programlanmıştır. Akıllı ilaçlar, tıbbın ilerlemesiyle birlikte daha fazla araştırma ve geliştirme alanı oluşturmaktadır.
Akıllı ilaç tedavisinde asıl hedef sağlıklı hücrelerin az zarar görmesini sağlayarak kanser hücrelerinin yok edilmesidir. Akıllı ilaç, hastaların yaşam kalitesini artırarak yaşam süresini uzatabilir veya hastalığın tedavi edilmesini sağlayabilir.
Herceptin, Altuzan, Mabthera, Opdivo, Trodelvy v.s akılla ilaçlara verilebilecek örneklerdendir.
SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçlarının Genel Bakışı
Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği’ne göre SUT listesinde yer almayan ilaçlar SGK tarafından karşılanmamaktadır. Endikasyon dışı ilaç kullanımı, ilacın Türkiye’de onaylanmış etkileri dışında kullanılmasıdır. İlaç, Endikasyonu dışında kural olarak ilacı kullanamayacaktır.
Ancak hastaya uygulanacak ruhsatlı bir ilacın olmaması veya tedavinin sonuç vermemesi gibi durumlarda bir tedavi umuduyla, ilacın, ruhsatlandırılmış alanı dışında, yani endikasyon dışında hastaların yararına kullanılması mümkündür. Bunun için, hekim, ilacın endikasyonu dışında kullanılması, hasta açısından tıp standartları gereğince en uygun tedavi biçimi oluşturacağına kanaat getirmiş olması gerekir.
Endikasyon dışı ilaç tedavisi, özellikle onkolojide, geriatride, pediatride olduğu gibi tedavinin endikasyona uygun bir ilacın olmaması nedeniyle diğer tıp alanlarında da
sıkça uygulanmaktadır.
Kanser Tedavisinde Kullanılan Akıllı İlaç Fiyatları 2024
Endikasyon Dışı İlaç Başvurusu
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’nun endikasyon dışı ilaç başvurusunu reddetmesi durumunda ise ilacın hasta tarafından temin edilerek kullanılması daha sonra birkaç ay sonra güncel pet/ct raporları ile tekrardan talep edilmesi mümkündür. Raporların olumlu olması durumunda Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından onay verilmesi mümkündür.
SGK’ya Başvuru
Doktor tarafından önerilen ilacın SGK tarafından karşılanmaması halinde dava açılmadan önce SGK’ya başvuruda bulunulmalıdır. Dava açmadan önce SGK’ya başvuruda bulunmak zorunludur. Aksi durumda davanın usulden reddine karar verilebilir.
Başvuru dilekçesi hazırlanırken eksiksiz olması, zaman kaybı yaşamamak adına önemlidir. Bu sebeple bu aşamada bir avukattan destek alınması faydalı olacaktır.
SGK’dan talep de bulunurken ilacın “tüm tedavi dönemi” için karşılanmasını talep etmek hak kaybına uğramamak adına önemlidir.
SGK’ya başvuru sırasında ayrıca Sağlık Bakanlığı Tıbbi Cihaz ve İlaç Kurumu’nun Onay Raporu ve ilaç kullanım raporu aslının mutlaka sunulmalıdır. Başvuruda bulunurken Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödemesi Başurusu Usul ve Esasları hakkındaki yönergeye yapılması önerilir.
Dava Aşaması
Dava açılırken en önemli konu görevli mahkemenin tespit edilmesidir. Hatalı yargı kolunda dava açılması zaman kaybına ve hak kaybına sebep olmaktadır.
Kanser ilaçlarına ilişkin SGK’ya karşı açılacak davalar sigortalılık durumuna göre farklı yargı kolunda açılmalıdır.
- Emekli sandığına bağlı kişiler ve 4/c kapsamında SGK’lı olan (memur ve kamu görevlileri) kişilerin davalarında görevli yargı idari yargıda dava açması gerekir. Görevli mahkeme idare mahkemesidir.
- 4/a ve 4/b kapsamında olan hastaların ise İş Mahkemesinde dava açması gerekir.
Dava açılırken ilacın dava sonuçlanana kadar SGK tarafından karşılanmasının talep edilmesi bir diğer önemli konudur. Yargılamanın uzun süreceği dikkate alınırsa bu talep olmaksızın dava açılması hastalığın sonuçları ile bağdaşmayacaktır.
Davanın iş mahkemesinde açılması durumunda ihtiyati tedbir ve idare mahkemesinde açılması durumunda yürütmenin durdurulması talep edilecektir.
İş Mahkemesi tarafından ihtiyati tedbir kararı dava açılmasından sonra 1 hafta içinde karara bağlanır. Yürütmenin durdurulması kararları İdare Mahkemesi tarafından 1-2 ay içerisinde karara bağlanır.
Dava açılması aşamasında doğrudan ilaca ilişkin emsal kararların sunulması, doktorun ilaç hakkında”ilacın kullanılması hayati öneme sahiptir” şeklinde rapor yazılması ihtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması kararı için olumlu katkı sağlayacaktır.
Kanser İlaçları için ödenen paraların iadesi
SGK’ya daha önceden ödenen ilaç paralarının da talep edilmesi mümkündür. Bu kapsamda kendi imkanlarınca ilacı karşılanıp daha sonra SGK’ya dava açarak ödenen ücretler talep edilebilir. Ayrıca hastanın vefat etmesi halinde dahi ilaç için ödenen ücretlerin iadesi talep edilebilir.
Tecentriq ilacını SGK karşılıyor mu?
Tecentriq adlı ilaç, Türkiye’de Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından hiçbir durumda karşılanmıyor. Bu sebeple kanser hastaları, bu ilacı kullanmak istediklerinde kendi finansal kaynaklarına başvurmak zorundalar. Tıbbi Cihaz ve İlaç Kurumu, Tecentriq yerine farklı alternatif ilaçları önermekte ve onay vermektedir. Tecentriq ilacının uluslararası fiyatı $14,540 olarak belirtilmiştir.
Keytruda
SGK, Keytruda adlı kanser ilacını Malign Melanom (deri kanseri) ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri tedavisi için karşılamaktadır. Diğer Akciğer Kanseri Türleri SGK tarafından karşılanmamaktadır.
Ayrıca Tıbbi Cihaz ve İlaç Kurumu, endikasyon onayı vermemektedir. Tıbbi Cihaz ve İlaç Kurumu’nun onay vermemesi durumunda ayrıca ilacın endikasyon kapsamına alınması için dava açılmalıdır. Keytruda ilacının güncel fiyatı ise $10,897.12 olarak belirtilmektedir
Opdivo İlacı SGK tarafından karşılanıyor mu?
Opdivo ilacının güncel fiyatı yaklaşık 1300 dolardır. Opdivo ile ilgili lehe bir mahkeme kararı sunulduğunda SGK’nın ilacı karşılama olanağı bulunmaktadır. Opdivo kanser ilacı davasında sıkı bir çalışma yürütmek önemlidir.
Herceptin İlacı SGK tarafından karşılanır mı?
SGK, Herceptin İlacını karşılamamaktadır. Herceptin, meme kanserinde kullanılan bir ilaç türüdür. Herceptin ilacının karşılanması için SGK’ya karşı dava açılmalıdır. Herceptin ilacının güncel fiyatı 150 mg için 1651 dolardır.
Enhertu İlacı SGK tarafından karşılanır mı?
SGK, Enhertu ilacınının geri ödemesini karşılamamaktadır. Enhertu ilacı, mide ve meme kanserlerinde kullanılan bir ilaç türüdür. Enhertu ilacının karşılanması için SGK’ya karşı dava açılmalıdır.
Tecentriq İlacı SGK tarafından karşılanır mı?
Atezolizumab (Tecentriq®) isimli ilaç ülkemizde Sağlık Bakanlığının 2018/316 Ruhsat Numarası ile 14/06/2018 tarihinden itibaren Roche Müstahzarları Sanayi Anonim Şirketi üzerinde ruhsatlıdır; ruhsat kapsamında Kısa Ürün Bilgisinde 4.1. Terapötik endikasyonlar başlığı altında “… Küçük Hücreli Akciğer Kanseri (KHAK) TECENTRIQin, karboplatin ve etoposidle kombine olarak yaygın evre küçük hücreli akciğer kanseri olan yetişkin hastaların birinci basamak tedavisinde kullanımı endikedir.” şeklinde kayıtlıdır.
Son zamanlarda immünoterapi uygulamalarının KHAK hastaları için tedavi şansını artırdığı bilinmektedir. KHDAK’de olduğu gibi dramatik bir fark yaratmasa da KHAKda da immünoterapiler umut vadetmektedir. Dava konusu atezolizumab bu gruptaki ilaçlardan biridir
Atezolizumab, SGK tarafından karşılanmamaktadır. Atezolizumab ilacının karşılanması için SGK’ya karşı dava açılmalıdır.
SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçlarına ilişkin Örnek Kararlar
Ankara BİM 11. İdare Dava Dairesi, 27.02.2020 tarihli ve 2018/6692 E., 2020/1349 K. sayılı kararı
“İdare Mahkemesince; Ankara Bölge İdare Mahkemesi 12. İdari Dava Dairesi’nin 29.06.2017 tarih, E:2017/664, K:2017/728 sayılı kararıyla “Opdivo” isimli ilacın kullanım talebinin kabul edilmesi gerektiği gerekçesiyle endikasyon dışı ilaç kullanım başvurusunun reddine ilişkin işlemin iptal edildiği, daha sonra 21.03.2018 tarih ve 30367 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama
Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ uyarınca da anılan ilacın geri ödeme kapsamına alındığının anlaşıldığı, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kapsamında genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmanın genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak olduğu ve bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamanın davalı idarenin yükümlülüğünde olduğu sonucuna varıldığından, fatura tarihlerindeki Merkez Bankası döviz kurları verilerine göre hesaplanan 62.890,00-TL bedelin davacılara ödenmesi gerektiği gerekçesiyle davacının tazminat isteminin kısmen kabulü”